건강 운동 물리치료

큰 가동성 때문에 어깨의 적합성은 인대만으로는 얻을 수 없게 됩니다. 근육의 작용이 필수적으로 작용해야 하며 이러한 그룹은 2개의 그룹으로 나눠볼 수 있습니다. 바로 1. 가로 근육군 과 2. 세로 근육군이 그것입니다. 가로 근육군은 몸의 가로축을 지나는 근육이고, 2) 세로 근육군은 몸의 세로축을 지나는 근육입니다.



1. 가로 근육군은 그 방향으로부터 위팔뼈머리를 어깨띠 관절오목으로 꽉 누르는 역할입니다
2. 세로 근육군은 팔을 지지하고 손에 무거운 물건을 들었을 때의 아래쪽으로의 탈구에 대항하는 근육군입니다. 이들은 위팔 빼 머리를 관절오목 정면으로 "당겨 제자리로 돌아가게 만드는 역할"을 수행하는 근육입니다. 그러므로 세로 근육군이 불충분하거나 마비되어 있으면 "처진 어깨"증후군이 일어나는 것은 당연지사일 것입니다. 반대로 이들이 우세한 경우, 위팔 때 머리의 위쪽으로의 탈구에 대해서 가로 근육군의 "구심성"의 작용이 저항하게 됩니다. 따라서 이들 2개의 근육군에는 길항근-협동근의 관계가 성립하고 있습니다.



1. 가로 근육군

가로 근육군은 4개로 구성됩니다. 바로 가시위근, 가시아래근, 작은 원근, 어깨밑근입니다. 이는 회전근개 Rotator cuff의 구성요소입니다.


뒤에서 본 가로 근육군의 모습입니다.

1) 가시위근 : 어깨뼈의 가시위오목(극상과)에서부터 시작하고, 큰결절의 윗면에 부착하여 끝나고 있습니다.
2) 가시아래근 : 가시아래오목(각하와)의 위쪽 부분에서부터 시작하고. 큰결절의 뒤 윗면에 부착하여 끝나고 있습니다.
3) 작은원근 : 가시아래오목의 아래쪽 부분에서부터 시작하고. 큰결절의 뒤 아랫면에 부착하여 끝나고 있습니다.



앞쪽에서 본 가로 근육군의 모습입니다.
1) 이미 언급한 가시위근
2) 어깨밑근(견갑하근) 강력한 근육이며 어깨뼈의 갈비뼈면 전체에서부터 시작하고. 작은결절에 부착하여 끝나고 있습니다.
3) 위팔두갈래근 긴 갈래 힘줄 : 어깨뼈 관절오목 위 결절에 부착하여 시작하고 있고. 결절사이고랑에서 다시 굽어있기 때문에 손에 의한 물정의 들어 올림으로 팔꿈치가 굽는 것과 동시에 되돌림 효과"에 의해서 수평 방향 의 적합성에 꼭 필요한 역할을 수행합니다. 관절의 바로 위에 있는 가시위근과 위팔두갈래근 긴 갈래 힘줄입니다. 이들은 관절의 위쪽의 버팀벽"을 구성하고 있습니다.


2. 세로 근육군

뒤쪽 면에서는 세로 근육군이 3개 있습니다.
1) 어깨세모근 : 가 쪽의 2개의 섬유 다발과 뒤쪽섬유 다발. 이것은 벌릴(외전) 때 위팔 머리뼈를 들어 올리는 역할을 수행합니다.
2) 위팔세갈래근은 긴 갈래에 의해서 어깨뼈 관절오목 아래 결절에 부착하여 있습니다. 이것은 팔꿈치를 펼 때 위팔뼈머리를 관절오목으로 당겨서 해부학적 자세로 되돌리는 역할을 수행합니다.

앞쪽에서는 세로 근육군이 보다 많이 관찰되고 그 안에는 이미 말씀드린 것도 있습니다.
1) 어깨세모근 가쪽의 2개의 섬유 다발과 앞쪽 빗장뼈 부분이 있습니다.
2) 위팔두갈래근 긴 갈래 힘줄 부리돌기에 부착하여 있는 짧은갈래가 부리위팔근(오훼상완근)의 곁에 있습니다. 이것은 팔꿈치와 어깨의 굽힘(굴곡) 시기에 위 필 예뻐 머리를 위쪽으로 당겨 해부학적 자세로 돌아오게 만드는 역할을 수행합니다.
3) 큰가슴근(대흉근)은 그 빗장뼈 부분에 의해서 어깨세모근의 앞쪽 섬유 다발의 움직임을 보조하는 역할을 수행합니다. 그러나 이것은 특히. 어깨의 굽힘과 모음에 관여하는 근육입니다.

세로 근육군의 우위성은 장기적으로는 뼈머리와 봉우리 사이의 쿠션 역할을 수행하지만'의 근육을 소모할" 수 있고. 또한 그 안에 있는 것, 특히, 가시위근의 파열을 일으킬 수 있습니다. 그래서 위팔 삐 머리는 봉우리(견봉)와 부리봉우리인대(오훼견봉인대)의 아랫면과 직접 충돌하게 되어 고전적으로는 어깨관절주위염이라 불리며 현재는 "충돌증후군"이라 표현되는 통증이 발현되게 됩니다.

결국, 어깨를 안정화하는 데는 가로 근육군인 회전근개뿐만 아니라, 세로축에 존재하는 어깨세모근, 위팔두갈래근, 큰가슴근 등이 사용됩니다. 일반적인 임상에서는 회전근개에만 집중하는 경향이 있는데, 이는 잘못된 방향이라고 말씀드리고 싶습니다. 당연히 회전근개도 중요하지만, 여러 근육의 움직임이 조화, 협응 과정이 더 중요하기도 합니다. 임상에서 수행하던, 운동하는 순간이던 움직임의 조화에 조금 더 집중해보는 시간을 가져보셨으면 좋겠습니다!

위팔두갈래근중 긴 힘줄은 손상의 위험성이 큰 힘줄입니다. 보디빌더부터 일반인까지 손상이 나타날수 있는 가능성이 높은 힘줄입니다. 그러므로 여러 단면에서의 관절 구조와 생리학적 기전을 알고 있는 것이 중요합니다.

그리하여 오늘은

-오목 위팔관절의 관상단면에서의 관찰

-오목 위팔관절의 시상단면에서의 관찰

-위팔두갈래근 긴갈래의 중량시 관찰과 병리학적 관점

에 대하여 알아보겠습니다.

-오목 위팔관절의 관상단면에서의 관찰

오목위팔관절의 관상단면에서는 다음의 부위가 보입니다.
• 1.관절오목 연골에 매몰된 고르지 못한 골성 관절오목이 존재합니다. 실제 뼈는 이상적인 구의 면으로 존재하지 않기 때문에 고르지 못한 것이 특징입니다.
• 2.  관절오목을 더 깊이 만들고 있는 관절테두리  그러나 어깨 관절은 절구관절이지만, 구가 더 큰 관절이기때문에, 적절히 붙어있는 것이 불충분하기 때문에 탈구의 빈도가 높은 것으로 알려져 있습니다. 그 3. 위쪽부분에서는 관절테두리는 완전히 고정되어 있지 않고 근육과 다른 인대와 결합하여 고정되는 형태로 존재합니다. 중앙의 모서리는 무릎 반달처럼 관절 금간 내에 서 자유롭게 되어 있다.
• 4. 기준자세에서는 관절주머니의 위쪽부분 이는 긴장도를 유지하는 한편, 5. 아래쪽부분는 이완하여 있다 이 "이완된" 관절주머니와 6.관절주머니 주름띠의 "주름을 펴는 구조"가 벌림(외전)을 가능케 하고 있습니다.
• 위팔두갈래근 긴갈래힘줄은 관절오목위의 결절 에서 관절테두리의 위 모서리에 부착하고 있습니다. 결절사이고랑을 지나서 관절에서부터 나오려면. 4.관절주머니 의 아래를 활주해야만 합니다.

-오목 위팔관절의 시상단면에서의 관찰

관절주머니 위쪽에서의 시상단면에서 다음의 부위를 구별할 수 있습니다.
• 관절공간에서의 위팔두갈래근 긴갈래힘줄은 윤활막에 대해서 다음의 3개의 상이한 상태로 수축하게 됩니다.
1) 윤활막에 의해서 관절주머니의 깊은 면에 밀어 붙어집니다.
2) 윤활막이 관절주머니와 힘줄 사이에 2개의 작은 오목한 곳을 만들고, 힘줄은 또한 힘줄 사이막(건간 막)이라 불리는 윤활막의 미세한 격벽에 의해서도 분리되어 있습니다.
(3) 2개의 작은 오목한 곳은 결합이 없어 힘줄은 자유롭게 존재하지만,윤활막으로 뒤덮혀 싸여 있습니다.
일반적으로는 이들의 3개의 상태는 힘줄의 부착부분에서부터 멸어짐에 따라 안에서부터 밖으로 관찰할수 있습니다. 그러나 어느 경우에도 힘줄은 관절주머니 안에 있다 해도 윤활막 밖에 남아 있습니다.

현재는 워팔두갈래근 긴갈래 힘줄의 어깨의 생리적 및 병적 상황에서 중요한 역할을 수행하고 있다는 것이 알려져 있습니다.

-위팔두갈래근 긴갈래의 중량시 관찰과 병리학적 관점

중량을 들어올리기 위해 위팔두갈래근이 수축한 때 2개의 갈래는 동시에 어깨관절의 적합성을 확보합니다. 짧은갈래 (단두)는 부리돌기를 받침점으로 하여 어깨뼈에 대해서 위팔뼈를 들어올리고, 또한 다른 긴 근육[위관세갈래근 부리위팔근(오훼완근), 어깨세모근)과 함께 위팔머리뼈 의 아래쪽 탈구를 예방하는데 기여합니다. 동시에 긴갈래(장두)는 위팔 뼈머리를 관절오목에 대해서 압력을 제공합니다. 이것은 특히. 어깨의 별림 (외전) 때에 중요합니다. 왜냐하면 위팔 두갈래근 긴갈래는 또한 벌림근의 일부를 이루고 있기 때문입니다. 이것이 파열되면, 벌림 근력이 20%정도 감소하는 것으로 알려져 있습니다.
위팔두갈래근 긴갈래의 초기 장력의 정도는 관절 내의 수평부분을 뻗는 거리에 달려 있습니다. 이 거리는 안쪽 . 가 쪽돌림 중간위치 와 가쪽돌림 위치에서 최대가 된다. 반대로 안쪽돌림 위치 에서는 가장 짧고, 긴갈래의 효율도 최소가 됩니다.
결정고랑 수준에서의 위팔두갈래근 긴갈래의 구부러짐을 생각하면, 이 구부러지는 점에서 종자뼈가 존재하지 않은 만큼 영양상태가 양호하지 않으면, 견딜 수 없을 정도로 큰 기계적 피로를 이 부위가 입는 것도 또한 이해할 수 있습니다. 나이와 더불어 콜라겐섬유의 변성이 일어나면, 때로는 최소한의 입만으로 힘준은 두갈래근고랑의 입구의 관절 내부에서 파열됩니다. 이것은 오목위팔관절 주위염의 경과에서 관찰되는 임상증상입니다.

이전 포스팅에서 어깨는 불안정하지만, 자유도가 높은 관절이라고 말씀드렸습니다. 그에 부합하듯 어깨의 관절주머니 인대 구조는 어깨의 큰 가동성을 얻기 위해 충분히 이완한 상태로 존재합니다. 그러므로 어깨관절의 적합성을 확보하가 위해서는 어깨의 관절주머니 단독으로는 충분하지 않습니다. 관절면과 관절주머니 인대 구조를 정확히 하기 위해 관절을 구분하여 4개의 부분으로 나뉘어 묘사하고 있습니다. 그래서 오늘은

-위팔뼈 윗부분의 내면

-어깨뼈의 가쪽면

-관절의 앞면

-전개된 관절의 뒷면

대하여 알아보겠습니다.

-위팔뼈 윗부분의 내면

위팔뼈 윗부분의 내면은는 다음의 부위를 보여 주고 있습니다.
• 연골의 테두리 로 에워싸인 위팔뼈머리
• 그아래 극에서 주름을 밀어올리고 있는 관절주머니 주름띠(fenula capsule)
• 위팔두갈래근 긴갈래힘줄
• 위쪽부분에서 관절주머니를 두껍게 하고 있는 오목위팔인대의 위섬유다발
• 마찬가지로 어깨밑근힘줄(견갑하근건) 는 작은결절의 부착부분까지 지나가게 됩니다.

-어깨뼈의 가쪽면

어깨뼈의 가쪽면은 다음의 부위를 나타내고 있습니다.
• 관절오목. 관절오목 패임의 위를 "가교' 하고 있는 관절테두리(관절순)로 예워싸여 있습니다.
• 위팔두갈래근 긴갈래힘줄. 관절 오목 위의 결절에 침입하여 관절테두리의 형성에 관여하게 됩니다. 따라서 힘줄은 관절 내에 있습니다.
• 관절주머니은 인대에 의해서 보장되어 있습니다. 부리위팔인대(오훼 상완인대)
- 오목위팔인대(관절상완인대)의 3개의 섬유다발로 구성되어있으며 윗부분, 중간부분 그리고 아랫부분으로 구성됩니다.
• 부리돌기(오훼돌기)는 뒷면이 보입니다.
• 관절오목밑 결절에는 위괄세갈래근 긴갈래힘줄(상완삼두근장두건)이 침입하여 있고 따라서 이 힘줄은 관절 밖에 존재합니다.

-관절의 앞면

관절의 앞면에서는 앞쪽의 인대가 명료하게 나타나 있습니다
• 부리위팔인대. 부리들기 에서부터 큰결절에 뻗어 있고 거기에는 가시위근 도 부착하여 있습니다.
• 부리위팔인대의 2개의 부착부분 사이의 간극은 결절 사이고랑(결절간구)과 함께 위팔두갈래근 긴갈래힘줄의 관절 내 침입구를 형성하고 있으며 결절사이 고랑 내를 뻗은 후 가로위팔인대(횡상완인대) 에 의해서 두갈래근고랑(이두근구)으로 변환하여 존재합니다.
• 오목위 팔인대는 3개의 섬유다발로 구성됩니다. 윗 부분은 관절오목의 위에서 위팔머리뼈의 위. 중간부분은 관절오목의 위에서 위팔뼈머리의 앞쪽. 아랫 부분은 관절오목의 앞쪽에서 위 팔뼈 머리의 아래에 있다. 전체로서 관절주머니의 앞면에 "Z'를 그리도록 되어 있습니다.

-전개된 관절의 뒷면

전개된 관절의 뒷면에서는 위팔뼈머리를 기준으로 인대가 완전히 나타나 있습니다. 시체에서는 관절주머니 의 이완 때문에 관절 틈새가 적어도 3cm 벌어집니다.
• 오목위팔인대의 중간섬유다발과 아래섬유다발 은 안쪽 깊숙히 위치하여 있습니다. 가장 위에는 위섬유다발과 부리위팔인대 가 있고, 기능이 없는 부리관절오목인대(오훼 관절와인대)에 연속하여 존재합니다.
• 위쪽부분에는 위팔두갈래근 긴갈래힘줄의 관절내 부분이 톰과합니다.
• 내부에는 관절오목이 보이고, 관절테두리로 보강되어 있습니다.
• 가쪽부분에서는 큰결절에 3개의 뒤쪽의 관절주위근이 부착하여 존재합다.
- 가시위근 
- 가시아래근

- 작은원근

위의 세가지 근육은 회전근개의 구성요소로써 존재하며, 어깨관절을 안정화하는데 기여합니다.

어깨관절이 이전에 자유도 3을 가진 관절이라는 것 이야기했었습니다. 그렇죠? 생각나지 않는 분들을 위해 밑에 링크 걸어놓겠습니다.

그러면서 어깨관절은 절구관절이다. 라고 말씀도 드렸을 거에요. 이 절구관절은 영어로 ball and socket joint라고 합니다.

마치 모양이 공과 그 공을 집어 넣을 수 있는 소켓 모양과 같아서 이름을 그렇게 지은 듯합니다. 여하튼 어깨관절을 잘 보면 ball에 해당하는 '위팔뼈 머리', socket에 해당하는 '어깨뼈 관절오목', 마지막으로 관절을 둘러싸고 있는 관절테두리(관절순) 구성됩니다. 그래서 이번 이야기는 어깨관절을 세세히 알아보고, 어떠한 특징을 가졌는지 말씀드리려고 합니다. 



-위팔뼈 머리에 대하여
-어깨뼈 관절오목에 대하여
-관절테두리(관절순)에 대하여 

알아보고자 합니다.


-위팔뼈 머리에 대하여

ball and socket에서 ball에 해당하는 위팔뼈 머리(상완골두)는 위쪽, 안쪽 및 뒤쪽을 향한 반경 30mm의 공의 1/3의 정도를 차지하고 있습니다. 실제로 관절을 형태를 보면 우리가 알고 있는 절대적인 구형이 아니라는 것을 알 수 있습니다. 왜냐하면 세로의 직경이 앞뒤보다도 3~4mm 크기 때문입니다. 게다가 관상단면에서는 그 곡률반경이 위에서부터 아래로 향해서 약간 감소하여 있고. 단일의 곡를의 중심은 존재하지 않으며 나선모양의 일련의 곡를중심 의 연속이라는 것을 인지하게 됩니다. 곡률의 중심이 존재할 때, 가장 안정적일 텐데 위팔뼈 머리는 그러한 모양을 가지고 있지 않다는 뜻이죠. 하지만 가장 안정적인 부분은 가지고 있습니다. 바로 하중 구역이 가장 넓고 관절이 가장 안정되는 부분은 위팔 머리뼈의 위쪽 부분이 관절오목과 접촉하고 있을 때이며 또한 오목위팔인대의 중간 부분 및 아래 섬유가 긴장하고 있을 때이기도 합니다. 벌림 90°의 자세는 임상에서는 잠김 자세 (locked position) close-packed position에 상당히 기여하고 있습니다.


위팔뼈머리의 축은 뼈 몸통(골간) 부분과 135'의 경사각'을 이루고, 관상면에서는 30°의 '뒤쪽 경사각'을 이루고 있습니다.
위팔뼈머리는 수평에 대해서 평면이 45도 경사져 있는 (경사각의 보각) 해부목(해부경)에 의해서 다른 위팔뼈 몸쪽 삐 몸통 끝부분과 구분되어 있습니다.

위팔뼈머리에는 관절주위근이 부착하고 있는 2개의 돌출을 부분이 근접하여 존재합니다:


• 앞쪽의 작은결절
• 가쪽의 큰결절


이 작은 결절과 큰 결절에는 어깨의 근육을 안정화해주는 회전근개 rotator cuff가 부착하는 부분입니다. 또한 작은 결절과 큰 결절 사이로 위팔두갈래근의 긴부분(biceps brachii long head)가 지나가는 부분이기도 합니다. 이러한 특징들 때문에 결절 부분이 임상에서는 촉진 palpation의 특징적인 부분으로 알려져 있습니다.


-어깨뼈 관절오목에 대하여

어깨뼈 몸통 부분의 위쪽 바깥쪽으로 가면 하나의 각에 다다릅니다. 그 부분에 존재하며 바깥쪽. 앞쪽 및 약간 위쪽을 향하고 있는 것이 특징입니다. 관절오목은 2방향(수직 및 수평 방향)으로 움푹 패어 있으나, 그 오목면은 불규칙하고 빼머리의 볼록면보다 두드러지지 않습니다. 또한 관절오목은 돌출한 가장자리에서 경계가 되어 있으나. 앞 위쪽에서 관절오목 패임에 의해서 나누어져 있습니다. 관절오목은 위팔뼈머리의 표면보다 좁은 것이 특징입니다.

이렇게 관절오목이 위팔뼈머리의 표면적보다 작다는 것은 불안정적이라는 것과 동일한 말로 받아들여집니다. 하지만 불안정한 것을 해소하기 위해 회전근개 rotator cuff와 어깨 삼각근 Deltoid가 적절히 적용되고 있습니다. 또한 불안정하기 때문에 자유롭게 움직일 수 있다는 장점이 존재합니다. 우리 몸에는 절구관절이 어깨관절 그리고 엉덩관절에 존재하는데, 엉덩관절은 관절오목이 커서 관절을 반 이상 뒤덮고 있습니다. 안정성이 뛰어난 대신, 움직임은 크지 않다는 것이 특징입니다.


-관절테두리(관절순)에 대하여

이것은 관절오목 가장자리에 달라붙어 있는 섬유 연골 둘레이고, 관절오목을 채우고 있으며 특히 그 오목한 면을 강조하여 관절면의 적합성(일치)에 기여 하는 부분입니다. 이러한 부분이 이전에 언급했던 불안정성을 해소하기 위한 요소입니다. 이 관절테두리는 3개의 면으로 구성된다고 할 수 있습니다.

• 관절오목 가장자리에 박혀 있는 내면
• 관절주머니의 섬유가 부착하고 있는 주변면
• 연골이 골성 관전오목과 연속되고 위팔뼈머리와도 접촉하고 있는 중앙 면(또는 중축 면)



하지만 이러한 관절테두리도 관절 전부를 잡아채 주고 있는 것이 아니라는 것을 명심해야 합니다. 결국 어깨관절은 안정성보다는 자유도에 더 치중된 관절입니다. 또한 어깨관절의 하부의 지탱하는 부분이 적기  탈구나 부분 탈구 등이 발생하기도 하는 관절입니다.